胡志前 1962年出生,第二军医大学附属长征医院普外一科(结直肠肛门外科)主任,主任医师、教授、博士生导师。 微创根治术是结直肠癌手术治疗发展的趋势。长征医院普外科是国内较早开展此类手术的单位之一,作为普外一科掌门人的胡志前对于微创根治术的发展很有信心,他认为,高清腹腔镜微创技术的发展为直肠癌超低位保肛手术带来新的希望。 身体周刊记者 肖蓓 在过去40年中,中国结直肠恶性肿瘤发病率呈明显上升趋势,发病率位次从先前第六位上升至目前第二位,目前在男性中仅次于肺癌。 微创根治术是结直肠癌手术治疗发展的趋势。长征医院普外科是国内较早开展此类手术的单位之一,特别是在2010年学科专科化开始后,普外一科的腹腔镜结直肠癌微创手术迅猛发展,目前年结直肠癌手术约700例,其中腹腔镜微创手术比率近90%,位居上海地区前列。 作为普外一科的掌门人,胡志前对于微创根治术的发展很有信心,他说,“现代外科的发展目前主要潮流是微创,未来将是再生医学外科。我们将进一步立足于我们在结直肠癌腹腔镜微创根治手术、保肛技术方面的技术优势、打造国内一流的结直肠专科,向精细化、提供行业技术水准方向发展。” 腹腔镜手术的优势 上海肿瘤登记处的资料表明:结肠癌的世界人口标化发病率从1972-1974年的6.1/10万,到1987-1989年的11.2/10万,激增了84.6%;到2009年,上海的结直肠癌的发病率达到51.20/10万,结肠癌发病率位次从先前第六位上升至目前第二位,目前仅次于肺癌。截止到2011年底,上海市的结直肠癌现患瘤谱为18.39%/20300,在所有的恶性肿瘤中排名第二。 目前在结直肠癌治疗领域,微创综合诊治技术已是主流发展方向。早在2010年美国NCCN就在结肠癌临床实践指南中明确列入由经验丰富的外科医师操作的腹腔镜辅助结肠癌手术作为治疗结肠癌的术式;2009年中国卫生部医疗服务标准专业委员会制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》,其中亦纳入腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一。因此,可以认为腹腔镜结直肠微创手术在全球范围进入了全面成熟和广泛认可的时代。 腹腔镜手术与传统手术相比,究竟有什么优势?胡志前说,“微创手术治疗结直肠癌,不仅仅在于‘小切口’,而在于比常规手术更精确的肿瘤切除和淋巴清扫效果、更快的康复速度。相关领域常用微创技术包括内镜黏膜下剥离术、经肛内镜微创外科手术、腹腔镜和机器人手术等。腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌,两者的局部复发率、并发症的发生率和总生存率并无差异。” 作为上海第一批引入微创腹腔镜手术的单位之一,长征医院普外一科在腹腔镜治疗结直肠癌领域一直走在前列。胡志前说,“我们现在腹腔镜微创手术开展面很广,科室全部主治医师以上医师均熟练掌握腹腔镜结直肠癌微创诊疗技术,并在超低位直肠癌根治极限保肛、腹腔镜下侧方淋巴结清扫、全电铲腹腔镜直乙肠癌TME根治、直肠柱状切除、经内外括约肌间切除、APPEAR术、ELAPSE术、右半结肠/左半/横结肠癌的D3根治、一期造口旁疝预防、吻合口加强预防吻合口瘘、大肠癌肝转移一期手术、腹腔镜/结肠镜双镜联合手术等技术方面均有突破和创新,腹腔镜微创手术治疗结直肠癌居于国内领先水平。” 不过,相对于传统开放式手术,腹腔镜手术的精细操作对医生的要求更高。胡志前解释说,“腹腔镜手术的学习曲线要更长,医生要经过更多的操作练习。不过熟能生巧,一旦掌握就可以运用自如。一些骨盆狭窄男性低位直肠癌开腹手术很难暴露,而腹腔镜手术可以深入狭小间隙,通过摄像头放大5-6倍,视野清晰,操作更方便。” 腹腔镜直肠癌根治手术中,神经保护非常重要。胡志前解释说,“由于支配生殖泌尿系统的神经都位于直肠周围,稍不留意就会造成这些植物神经损伤,手术后出现排尿、性功能障碍等。腹腔镜下纤细的神经都能清晰显露,所以我们提倡腹腔镜直肠癌根治术以神经为导向,在神经的上方操作,有意识地避开,就不会伤及这些神经。现在还有腹腔镜的3D手术,手术视野就像看3D电影一样,隐藏的纤细的血管、神经一览无余,解剖层次更清楚,有立体感,淋巴结清扫更精准安全。还有单孔腹腔镜肠癌手术,三四根操作机械从肚脐一个切口入路,术后腹部几乎看不到疤痕,但操作难度更大,技术要求更高。” 前年,长征医院普外一科在国内率先提出了神经导向腹腔镜直肠癌根治术的手术理念,最大限度保留直肠癌患者泌尿生殖功能,在国内大会发言10余次,受到同行专家的一致好评,相关技术报道被国际著名期刊《外科肿瘤年鉴》接受,同期发表了手术录像,这在国内外科界还是凤毛麟角。学科还在国际上率先提出了腹腔镜TME联合盆底筋膜切除术,进一步降低环周切缘阳性率,并被普外顶尖SCI期刊《外科学年鉴》接受发表。 低位直肠癌保肛术 直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,发病率仅次于胃和食道癌,是最常见的大肠癌(占65%左右)。低位直肠癌首选何种术式,保肛手术在低位直肠癌时是否适用,一直在中国学者中存在着疑虑:切除肛门还是保肛?这成为争论的焦点。 主张继续首选腹会阴切除术(APR,即切除肛门)的学者认为,国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少,而我国低位直肠癌不但占较高比例,且以中晚期病变居多。传统的观点认为距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门,行结肠造口手术(人工肛门手术)。切除肛门的患者不得不在腹部挂着“粪袋”,严重影响生活质量。 为改善这些患者的生活质量,胡志前提倡超低位保肛手术,他认为低位直肠癌保肛的前提是首先要彻底切除肿瘤,包括完整清扫转移的淋巴结、安全的环周切缘以及远切端。对于淋巴结清扫而言,直肠下段癌的淋巴转移途径主要是向上转移,少数为侧方扩散(即沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘)。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。直肠癌向直肠远端浸润多在1厘米内,切除远端2厘米的肠壁足以保证一个安全的远切端。 而对于距肛缘5厘米以上的直肠癌,保证2厘米的远切端并不难;对于距肛缘5厘米以下的直肠癌,则需切除肛门内括约肌来获得2厘米远切端(这就是经括约肌间切除术,ISR),并且还须具备基本的控制大便的功能。 尽管这项手术操作难度大,但胡志前和他的团队已经熟练掌握了这项技术。他们的临床研究已证实,与传统的切除肛门的手术(APR)相比,ISR手术无论在局部复发率还是5年生存率均无差异,而且控便功能基本满意。 开展超低位保肛手术需要术者辨别精细的盆底解剖结构,而直接靠肉眼辨别有一定难度,对此,胡志前说,“高清腹腔镜微创技术的发展为直肠癌超低位保肛手术带来新的希望。在高清腹腔镜放大视野下,术者可进行精准操作,切除病变组织,完成全直肠系膜切除(TME),又能精细解剖提肛肌和肛门内外括约肌,从而最大限度地保留了肛门控便功能,还可以更好地保留盆腔植物神经,从而保护泌尿及性功能。直肠癌经括约肌间切除术(ISR)和经前会阴切除(APPEAR)等保肛新术式的出现极大地促进了超低位直肠癌诊治技术的发展,在根治肿瘤的同时,使既往无法保留肛门的患者成功保留了肛门的外形及功能。” 作为学科特色,胡志前对低位直肠癌的保肛术的发展充满信心,他说:“目前,国内已有多家三甲医院成立了结直肠癌诊治中心,扩大了其学科影响力。但目前国内尚无单位将低位直肠癌保肛技术作为临床特色诊治技术提出,在这样的背景下,我们提出以低位直肠癌微创保肛综合诊治技术为牵引,扩大学科影响力、促进学科做强做大,其意义不言而喻,并具有较高的可行性。” 多学科个性化治癌 历史悠久的长征医院普通外科是上海市最早成立的外科科室之一,创建于1949年,为国家重点学科,学科总体医疗、教学和科研水平一直居于国内先进地位。学科创始人是著名外科学家郑宝琦教授。历史上多位科室教授均是国内著名的外科专家,如裘法祖、盛志勇院士,顾毓芝、高瀚、王元和教授等,也是国内首批硕士、博士学位授权学科。 早在1950年代初,长征医院普外科就在国内率先利用肠内外固定法治疗粘连性肠梗阻;国内率先开展游离空肠移植、全小肠移植、胃肠道癌肿腹膜播散和转移理论基础研究及临床防治等,特别是该科在国内最早开展了经耻骨入路低位直肠癌切除(保肛)术,这一术式入选《黄家驷外科学》并获得注明是长征医院首创。 2002年,长征医院普外科开展腹腔镜胃肠手术,是国内较早开展此类手术的单位之一。2010年学科专科化以后,普外一科的腹腔镜结直肠癌微创手术得到迅猛发展,目前年结直肠癌手术约700例,其中腹腔镜微创手术比率近90%,位居上海地区前列。每年还举办长征结直肠病国际论坛,近3年与会人数达到1200人;开展腹腔结直肠手术演示、现场教学十余次,近两年已有来自华东地区的受训学员年均达百余名。 在展望学科发展方向时,胡志前说,“在传承的基础上我们不断更新理念,坚持功能化、微创化、合理化、规范化和个体化治疗大肠癌,我科牵头组织了长征医院大肠癌多学科团队(MDT),联合肿瘤内科、影像介入科、消化内镜科、放疗科、病理科医师等,为患者制定最合适的肿瘤治疗策略,包括结直肠癌、可切除结肠癌肝肺转移的新辅助治疗等;从疾病的诊断、治疗与预后的评估,营养咨询与支持治疗,心理辅导沟通到手术或药物治疗,以及术后后续化疗、出院后的长期康复随访,全程服务患者,形成一套规范化、个体化诊疗和随访系统。” 而胡志前所倡导的个性化治疗与精准医学理念不谋而合。他说,“现在全世界都在谈精准医学,我们也是向精准医学发展。精准医学,是根据每个个体基因差异来进行个体化治疗,正如要根据一个人的身高和胖瘦来量体裁衣才能制作出合身的衣服一样。我们根据每个患者不同情况来选择不同的治疗方案。比如直肠癌患者大部分是晚期,有些肿瘤已经很大或淋巴结转移了。我们要先做化疗、放疗,等肿瘤缩小再开刀。这样可以提高切除率、降低局部复发率、提高保肛率。”
62岁的邬先生不幸患上乙状结肠癌并伴有肝转移。幸运的是,他求诊的长征医院普外一科专家运用腹腔镜为其同步切除了肠癌及肝脏转移病灶,避免了两次手术打击。手术切口仅4厘米大小,患者术后恢复良好,第二天下地活动,术后一周康复出院。“肝脏是结直肠癌血行转移最主要的器官,有25%的结直肠癌患者在被确诊时已经肝转移。”胡志前主任说,这是因为,大肠与肝脏之间比一般器官多一套血液循环通路,胃肠道(包括大肠)的癌细胞可通过这条“专线”快速地“直达”肝脏,形成肝转移癌。而按照以往的概念,肠癌都出现转移了,生存的希望立刻会变得渺茫。目前,外科手术是结直肠癌肝转移患者得以延长生命甚至治愈的最重要方法。然而,过去结直肠癌肝转移患者大多不能进行手术治疗,即使手术,也要采用“分步切”,即先切除肠癌,再行开放手术分期切除肝癌。这不仅会给患者造成二次手术的打击,并增加仅切除原发灶后肝转移灶迅速增大的风险。此外,开放手术还可能引起患者术后的疼痛和切口愈合不佳等,影响治疗效果。在完善术前各项检查和准备工作后,胡志前主任的手术组仅耗时2个小时,即完成了这一国际先进的肠癌肝转移微创同步切除术,比传统开腹手术节省了近2个小时。用微创方法同时完成两个高难度的手术,对患者而言,既达到治疗效果又减少了创伤应激反应,加快了术后恢复,同时大大降低了治疗费用。目前,国内外仅少数中心常规开展大肠癌肝转移微创同步切除。胡志前主任自2008年起在上海率先开展腹腔镜大肠癌肝转移同步切除,经过近10年积累,由左肝到右肝,由单发病灶到多发病灶,技术不断取得突破,多次在国内外学术会议上交流经验。大肠癌发病率在我国逐年升高,但我国大肠癌患者5年生存率远低于欧美国家,肝转移是其生存期短的主要原因之一。胡志前主任表示,随着医学技术日新月异的发展,以往认为不可根治切除的大肠癌伴肝转移,经新辅助化放疗后可转化为可根治切除,从而获得外科治愈的机会,而微创同步切除在保证手术效果的同时又将手术创伤降到最低限度。
李琳 健康财富订阅号 2019-12-03 根据2017年发布的《中国大肠癌流行病学及其预防和筛查白皮书》显示,我国大肠癌的发病率现居恶性肿瘤发病谱的第三位,仅次于肺癌和胃癌。死亡率居第五位,居肺癌,肝癌、胃癌和食管癌之后。上海大肠癌发病率以每年4.2%低速度持续上升,从上世纪70年代初的第七位一跃成为第二位。数据监测显示,上海市居民最常见恶性肿瘤中,肺癌、大肠癌和胃癌位列前三位。 海军军医大学附属长征医院普外科主任医师胡志前教授指出,大肠癌是西方发达国家常见的恶性肿瘤之一,但有些发达国家的发病率已呈下降趋势,而我国刚好相反,大肠癌的发病率持续增长,已高于世界平均水平。近年来,大肠癌在中国的发病率和死亡率均逐年上升,尤其在大中城市已跃居消化道恶性肿瘤的第一位,成为最主要的死亡原因。 大肠癌是一个能够预防和筛查的恶性肿瘤,早期治疗效果好,晚期治疗效果则相对较差。但是目前我国临床上大肠癌早期确诊的比例较低,仅为5%~10%,大部分(60%~70%)的大肠癌患者被发现时已是中期或晚期。 早期“无症状”,让患者错失最佳治疗时机胡教授指出,早期“无症状”是大肠癌发展成为中晚期的主要因素。早期的大肠癌无明显症状,不易引起人们的警惕,便血症状又与痔疮有些相似,很容易被忽略,加上传统肠镜检查准备繁琐、侵入性强,人们往往对此感到恐惧,这使得中国无症状人群的肠镜检测率较低。令人遗憾的是,当患者出现明显临床症状时,往往已经错过最佳治疗时机。 大肠癌的发病与哪些因素有关呢那么大肠癌是如何发生的呢?为何近年来我国的发病率会越来越高呢? 胡教授告知,目前大肠癌发病原因尚不清楚,可能与以下几点相关: 第一,高蛋白、高脂肪和低纤维素的饮食。调查显示,“双高”饮食患肠癌的概率要明显高于食用这些食品较少的人群,其主要原因可能是因为动物脂肪代谢的产物以及细菌分解的产物,都能够直接导致肠蠕动功能的减缓,局部毒素吸收,刺激黏膜细胞癌变。 第二,肥胖。大部分的肥胖患者缺乏运动,适量的运动可以促进肠道蠕动,保持大便通畅,还能消耗脂肪、增强免疫力,久坐的人群肠道的运动少,肠道毒素吸收增加。 第三,遗传。约1/3的大肠癌患者有遗传背景,5%~6%的患者可确诊为遗传性结直肠癌,通常遗传性结直肠癌根据结肠内有无息肉分成两类: 1.家族性腺瘤性息肉病(FAP),遗传性色素沉着消化道息肉综合征(PJS),幼年息肉综合征(JPS),锯齿状息肉病(SPS)。2.非息肉病性结直肠癌Lynch综合征。 除此之外,还有吸烟、环境污染等致病因素等。 50岁左右应开始行大肠癌筛查胡教授指出,其实大肠癌的发生发展是一个漫长的过程,从增生性病变到腺瘤、癌变、晚期肿瘤是长时间的过程,因此具有充足的时间让我们去预防及发现大肠癌的发生发展。 筛查和早诊早治是减少大肠癌发病率及死亡率的最主要方法。早期诊断的大肠癌90%都可以治愈。根据中国肿瘤临床学会-结直肠癌诊疗指南建议,中国人群50岁左右可开始进行大肠癌筛查,有家族史等高危人群40岁开始进行筛查是一个不错的选择。 目前筛查的方式有很多,比如大便隐血、乙结肠镜、纤维结肠镜、CT-MRI模拟肠镜、粪便DNA检测等,但肠镜检查仍是最直接的检查方式,可以最直观的发现病变,如肠镜检查时发现有腺瘤性息肉等病变,则可在肠镜下行息肉电切予以切除,次年复查肠镜,明确无病变后,可以隔3~5年再进行肠镜复检。 我国中低位直肠癌患者较多根据上海长征医院治疗的结直肠癌患者资料统计显示,我国大肠癌的比例和欧洲及美国不太一样,结肠癌与直肠癌比例大约为1:1.5,在直肠癌病人中,中低位直肠癌占所有直肠癌的70%左右,这就给临床工作者带来了保肛的难题。 胡教授介绍,自1991年国外报道了第一例腹腔镜结肠癌手术开始,由于其独特的微创优势为结直肠癌的手术开创了新纪元,同时随着吻合器械的革新,在低位直肠癌的保肛方面,起到了举足轻重的作用。 众所周知,骨盆是一个呈锥形的狭小骨性空间,在低位直肠癌的手术过程中,开放手术很难分离到直肠的最远端,手术区域平面难以完全暴露,使得以往距离肛门7cm以下的直肠癌患者承受肛门切除,永久性腹壁肛门造口的痛苦。 随着腹腔镜手术的普及和手术技艺的提升,上海长征医院普外科目前的肠癌手术微创率达到了92%,并且在低位直肠癌的保肛能力方面取得了长足的进步。如完全经内外括约肌直肠癌根治术(ISR),次全ISR,部分ISR手术,直肠拖出式NOTES手术(腹腔镜辅助标本经自然腔道取出)等低位保肛术式,使既往需要切除肛门的患者得以肛门的保留。同时由该科室率先发表的神经导向的直肠癌根治术及联合盆底筋膜的直肠癌根治术等手术术式,使低位直肠癌在保留盆腔脏器功能上更进一步的减少了肿瘤的局部复发,从而使保留的肛门不仅仅是一个门面上的装饰,而成为一个真正有用的器官。 保肛手术适宜于哪些患者?极低位直肠癌保留有用的肛门是每一个直肠癌患者的愿望,但并不是每个患者都可以保肛。那么哪些直肠癌的患者是能够行保肛手术的呢? 胡教授介绍要满足以下这些条件: 首先,最主要的是肿瘤距离肛缘的距离。 既往对直肠癌肿瘤生物学行为的研究发现,直肠癌向远端转移一般不超过2cm,最新的研究发现,距离肿瘤的远切缘只要达到1cm即能够很好的防止术后的吻合口及局部的复发,那么依据齿状线至肛白线的距离,理论上距离齿状线上1cm的肿瘤具备保肛的可能。 其次,肿瘤的分化程度。 通常肿瘤分化越低其恶性程度越高,“高,中”分化的低位直肠癌其恶性程度较低分化的肿瘤低,所以低位保肛的肿瘤需具备分化程度好,恶性度低这个特点。 第三,患者的肛门括约肌功能良好。 肛门括约肌功能低下(术前排气排便控制不佳),尽管保留了肛门,也将是一个装饰,这样的患者不具备保留肛门的能力。 第四,肿瘤的局部浸润深度。 肿瘤会沿着肠壁的横断面向深处进行浸润,而局部浸润深度是一个重要的保肛的条件,由于肿瘤手术需要完整且足够的环周切缘(肿瘤距周围切缘的距离<1mm视为切缘阳性,致使局部复发率则大大升高),而不足的切缘使吻合口及局部复发率大大升高,所以极低位的直肠癌浸润至黏膜,黏膜下层以及肠壁肌层具备保肛的能力,即T1-T2的肿瘤。 对于这部分极低位的直肠癌患者术前评估尤为重要。(一)术前肠镜明确病理能够很有效的获知肿瘤的分化程度,是低位直肠癌保肛的一个门槛。(二)肿瘤的浸润深度及距离肛缘的距离,术前有经验的结直肠外科医生的肛门指诊能够大致判断